Antibioticaresistentie is een groeiend probleem voor de volksgezondheid. Ook via het gezuiverde afvalwater komen antibioticaresistente bacteriën en genen in het milieu terecht. Wat betekent dat voor ons (drink)water en wat kunnen we eraan doen? “Niet alleen de problemen van vandaag oplossen, maar ook die van morgen.”
Afgelopen najaar bracht de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een rapport uit dat er niet om liegt. Wereldwijd wordt een op de zes infecties bij mensen veroorzaakt door bacteriën die ongevoelig zijn voor antibiotica, zo bleek uit onderzoek. Dat kost jaarlijks zeker een miljoen mensen het leven.
Deze antibioticaresistentie is de afgelopen vijf jaar met maar liefst 40 procent toegenomen. Vooral in Zuidoost-Azië en het Midden-Oosten is het probleem groot: een op de drie infecties is daar inmiddels resistent. Die ontwikkeling is door de moderne geneeskunde niet meer bij te benen, waarschuwt de WHO, die daarom oproept tot verantwoord antibioticagebruik.
In Nederland worden antibiotica bij mensen altijd al terughoudend voorgeschreven en daarom is de antibioticaresistentie hier nog relatief laag, zegt Heike Schmitt, onderzoeker bij het RIVM en hoogleraar aan de TU Delft. Ook in vergelijking met andere Europese landen. “Dat is het goede nieuws. Toch moeten we er aandacht voor blijven houden.”
‘Rioolwaterzuiveringen zijn niet ontworpen om antibioticaresistentie tegen te houden’
Want ook hier stijgen sommige vormen van resistentie, zo blijkt uit de monitoring die het RIVM jaarlijks publiceert (NethMap One Health). Vooral bacteriën die urineweg- en huidinfecties veroorzaken waren in 2024 vaker ongevoelig voor sommige medicijnen dan in eerdere jaren. Daarnaast blijken ziekenhuizen vaker ‘laatste-redmiddel-antibiotica’ te gebruiken.
Alle reden dus om ook in ons land de verspreiding van antibioticaresistente bacteriën en genen zoveel mogelijk te voorkomen, ook bij rwzi’s. Die zijn verantwoordelijk voor grofweg een derde van de totale vracht die via menselijke en dierlijke fecaliën in het oppervlaktewater terechtkomt, weet Cora Uijterlinde, programmamanager afvalwatersystemen bij STOWA. De twee andere routes zijn (riool)overstorten en mest, die ook allebei een derde voor hun rekening nemen.
Bijvangst
“Rioolwaterzuiveringen zijn niet ontworpen om antibioticaresistentie te verwijderen”, zegt Uijterlinde. “Daar zijn ze ook onvoldoende toe in staat. Bovendien zijn er geen normen voor. En de waterschappen hebben sowieso al een gigantische uitdaging om medicijnresten en andere microverontreinigingen te verwijderen. Daar moeten ze eerst mee aan de slag.”
De al langer sluimerende zorgen over antibioticaresistentie brachten STOWA wel op het idee om het onderwerp als ‘bijvangst’ mee te nemen in een grootschalig onderzoek naar innovatieve technieken voor het verwijderen van medicijnresten (Innovatieprogramma Microverontreinigingen uit rwzi-afvalwater, IPMV). Zijn deze technieken wellicht ook effectief in het verwijderen van antibioticaresistente bacteriën en genen? Uijterlinde: “Als je als waterschap toch gaat investeren, kun je daar alvast rekening mee houden.”
Voor dit deelonderzoek werden vijftien technieken op tien verschillende rwzi’s getest. In alle onderzochte effluenten werden hoge aantallen antibioticaresistente bacteriën (in dit geval ESBL) aangetroffen. Die werden door de meeste technieken niet of nauwelijks verwijderd; alleen nanofiltratie, keramische microfiltratie en hoge ozondoseringen bleken in min of meerdere mate effectief.
“Bij ozon hangt het echt af van de dosering”, zegt microbioloog Imke Leenen, die het onderzoek in opdracht van STOWA uitvoerde. “Als die te laag is, gebeurt er niet veel. Daar hadden we misschien iets meer van verwacht. Wil je ook de genen elimineren, dan moet je echt met grof geweld aan de gang. En de methodes met actief kool, die heel goed werken bij microverontreinigingen, doen eigenlijk niets voor antibioticaresistentie.”
Dat is gelijk de makke van het onderzoek. “De technologieën waren redelijk goed geoptimaliseerd voor de verwijdering van microverontreinigingen, want dat was het hoofddoel van het IPMV. Maar niet voor antibioticaresistentie of bijvoorbeeld PFAS”, legt Leenen uit. “Bovendien hebben we bij allemaal maar een paar keer bemonsterd, dat maakt het lastig om goede conclusies te trekken. Daarom noemen we het ook een verkennend onderzoek.”
Zwemwater
Wat wel duidelijk is geworden, is dat E. coli (Escherichia coli) een goede graadmeter is voor de aanwezigheid van antibioticaresistente bacteriën (ESBL). Dat is belangrijk, want E. coli is eenvoudiger en goedkoper te analyseren. “In nagenoeg alle onderzochte pilots waren de logaritmische waarden van E. coli ongeveer tweemaal de waarden van ESBL, onafhankelijk van de soort techniek. Deze verhouding bleef gelijk na de zuiveringsstap.”
E. coli, in de volksmond ‘poepbacterie’, is meestal niet ziekteverwekkend maar wel altijd aanwezig in de fecaliën van mens en dier. In de Europese zwemwater- en drinkwaterrichtlijnen wordt E. coli daarom ook als indicator gebruikt voor de aanwezigheid van fecale pathogenen (ziekteverwekkers).
‘Zwemmers die geregeld in oppervlaktewater verkeren zijn iets vaker drager van resistente bacteriën’
Antibioticaresistente bacteriën en genen verspreiden zich op allerlei manieren en zwemmen in open water is daar een van, zegt RIVM-onderzoeker Schmitt, die ook meewerkte aan de STOWA-verkenning. “Maar het is zeker niet de belangrijkste, dat is menselijk contact. Volgens een schatting uit 2019 wordt 5,7 procent van alle ESBL’s via zwemwater overgedragen. Voor het ministerie was dat reden om niet direct te interveniëren.”
Toch is ook deze route er volgens haar, gezien de toenemende resistentie, wel een om in de gaten te houden. “Zwemmers die geregeld in oppervlaktewater verkeren zijn iets vaker drager van resistente bacteriën, dat blijkt ook uit internationaal onderzoek. Maar het is lastig om duidelijke conclusies over de ziektelast te trekken, want je wordt er niet meteen ziek van. En er is een grote diversiteit aan resistente bacteriën, met verschillende risico’s.”
Drinkwater
Wie in open water zwemt, moet dat water inslikken om besmet te raken of met de hand de mond aanraken. Maar hoe zit het dan met ons drinkwater, dat deels ook uit oppervlaktewater wordt gewonnen? Dat is in principe veilig, zegt microbioloog Gertjan Medema van onderzoeksinstituut KWR. Hij wijst op de ontstaansgeschiedenis van de drinkwaterbedrijven, die eind negentiende eeuw de strijd aangingen tegen de cholerabacterie in het water.
“Daar hebben we een zuiveringssysteem voor opgezet en daarmee kunnen we die poepbacteriën, en dus ook antibioticaresistente bacteriën, nog wel aan. Het oppervlaktewater voor Amsterdam bijvoorbeeld gaat eerst de duinen in. Die zandfiltratie is heel effectief in het verwijderen van bacteriën. En het meeste grondwater is goed beschermd; daar ga je ze niet tegenkomen.”
Dat neemt niet weg dat ook de drinkwatersector zich zorgen maakt, zegt Medema. “We moeten niet alleen de problemen van vandaag oplossen, maar ook die van morgen. Iedereen verwacht dat het probleem van antibioticaresistentie groter wordt omdat we grijzer worden. Wat zit er in het water en halen wij het er voldoende uit?”
Daarbij helpt het uiteraard als de antibioticaresistente bacteriën en genen op de rwzi al uit het afvalwater verwijderd zijn. Maar, waarschuwt Medema, het is ook een beetje een kip-en-ei-verhaal. “ESBL’s in het zwemwater komen deels overeen met die in patiënten. Maar is dat omdat ze die daar opgelopen hebben of omdat ze ze thuis uitgepoept hebben en ze via het riool of de overstort in het water terechtgekomen zijn?”
Klimaatverandering
Daarnaast zorgt het effluent van de rwzi’s slechts voor een deel van de vracht; ook mest en overstorten tikken flink aan. RIVM-onderzoeker Schmitt werpt de vraag op wat klimaatverandering kan gaan betekenen. “Wat zijn bijvoorbeeld de gevolgen van veel regen voor de afspoeling van mest en de overstorten?”
Er moet op alle drie de routes iets gebeuren, stelt Uijterlinde van STOWA. “Dat maakt het probleem ook zo complex. Voor de waterschappen is het belangrijk om de gezondheidsrisico’s mee te wegen als zij gaan investeren, bijvoorbeeld of het effluent als zwemwater wordt gebruikt of als irrigatiewater voor de landbouw. Maar het beste blijft natuurlijk om zo min mogelijk antibiotica voor te schrijven. Het is niet alleen een filter aan het einde van de keten.”
Bron: H2OWaternetwerk